TROPHEE FORMULE FORD KENT
BULLETIN d'ENGAGEMENT 04/05 juillet 2009 au Bugatti au MANS
Conducteur
Nom : ............................................... Prénom ...........................................
Adresse : ...........................................................................................................
Code Postal : ..................................... Ville : .................................................
Nationalité : ....................................... Goupe Sanguin : ...............................
N° de Licence : ................................... Code ASA : ........................................
Téléphone mobile : .................................. Adresse email : ................................
Concurrent (si différent du conducteur)
Nom : ............................................... Prénom : ...........................................
Adresse :................................................................................................................
Code Postal : ..................................... Ville : .................................................
Nationalité: ....................................... Goupe Sanguin : ................................
N° de Licence : ................................... Code ASA : ........................................
Voiture
Marque : ...................................................... Type : ............................................
Année : ........................................................ N° de Course : ...............................
N° de Transpondeur : ............................
 N° de chassis : .........................
Je déclare m’engager à la course et en accepter les règlements sportifs et techniques ainsi que les statuts et le règlement intérieur régissant l’association
Montant des droits d'engagement (frais de commissaire technique inclus) :
                480,00 € + 50,00€ pour l'engagement  au Trophée(voir nouveau règlement),                
par chèque à l'ordre du Club(Trophée Formule Ford KENT) à l'adresse suivante:
CLUB FORMULE FORD KENT
73,Chemin de Crécy
69370 Saint Didier au Mont d'Or
Tout bulletin non accompagné de son règlement sera considéré comme nul.
A................................... le ........ / ....... / 2009 Signature